ENFERMEDAD DE LAS GLÁNDULAS ADRENALES EN UN HURÓN

La enfermedad de Cushing es una endocrinopatía muy común en hurones con una edad comprendida entre los tres y siete años. Se caracteriza por la pérdida de pelo en ambos sexos y el aumento del tamaño de la vulva en el caso de las hembras. Puede presentarse en una o en ambas glándulas.
En el presente artículo vamos a repasar cuáles son los signos, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad y finalizaremos con la presentación y resolución de un caso clínico.


¿PUEDE PREVENIRSE LA ENFERMEDAD DE LAS GLÁNDULAS ADRENALES EN EL HURÓN?
Estudios recientes han demostrado que administrando inyecciones de acetato de leuprolide una vez al año (finales de enero para los machos y mediados de febrero para las hembras) se puede prevenir el inicio de la enfermedad, mientras que el hurón se desarrolla normalmente.

FISIOPATOLOGÍA

La causa más común de la enfermedad de las glándulas adrenales es la hiperplasia adrenocortical (56%), pero los tumores, tanto adenomas (16%) como adenocarcinomas (26%), pueden ser también una causa muy habitual. La metástasis de este tipo de tumores no es usual, sin embargo, algunos de ellos pueden ser muy invasivos localmente y crecer en el interior de vasos sanguíneos como la vena cava o en órganos cercanos al tumor primario.

A diferencia del Cushing canino, la adrenalopatía en los hurones se caracteriza por la hipersecreción de una o más hormonas sexuales como androstenediona, sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA), estradiol o 17 alfa-hidroxiprogesterona (17-OHP).

El desarrollo de la enfermedad se ha relacionado con la temprana edad a la que son esterilizados los hurones, puesto que después de la castración cesa la producción de hormonas sexuales y, como consecuencia, desaparece el efecto de retroalimentación negativo para frenar la formación del resto de las hormonas en la hipófisis, especialmente la hormona luteinizante (LH) y la folículoestimulante (FSH). Este continuo exceso de LH estimula la glándula adrenal y con el tiempo resulta en un cambio celular (células hiperplásicas o tumorales). Esto, junto con la presencia de células gonadales no diferenciadas asociadas con la glándula suprarrenal, a causa de la edad temprana a la que se realiza la castración, pueden originar la llamada enfermedad adrenal del hurón.

Otros factores que contribuyen pueden ser la endogamia genética, ciertos alimentos comerciales y la carencia de la exposición a fotoperiodos normales.

SÍNTOMAS

El síntoma más común (> 90%) en este tipo de enfermedad es una alopecia progresiva, simétrica y bilateral, que se inicia alrededor de la base de la cola y en los flancos, y avanza en sentido craneal, hacia la zona de la cabeza y cuello. Al principio puede parecer una alopecia estacional, pero después de dos o tres ciclos no vuelve a crecer el pelo. Si no se trata, la alopecia puede estar asociada a sequedad en la piel y un fuerte prurito (> 33%) que se localiza especialmente en la parte dorsal del cuello y entre las escápulas, donde pueden presentarse eritema y pápulas. En muchas ocasiones los hurones muestran un notable cambio de carácter y se vuelven ciertamente agresivos hacia otros animales o incluso hacia el propietario, lo que hace que éste acuda al veterinario sin que observe otros síntomas.

En el caso de las hembras, se puede observar un agrandamiento vulvar (70%) de leve a grave que puede confundirse con síntomas de celo. Puede ir acompañado de secreción mucopurulenta y, en algunos casos, incluso vaginitis, que se diagnostica por medio de una citología. La piel perivulvar es posible que aparezca oscura y tumefacta.

Los machos suelen mostrar comportamiento sexual y, en ocasiones, presentan obstrucción urinaria secundaria a prostatomegalia. El animal presenta disuria o estranguria, y es muy complicado sondarlo. La enfermedad prostática puede ser quística o hiperplásica y hormonodependiente y se resuelve con el tratamiento de la endocrinopatía.

Con frecuencia, los hurones con esta adrenalopatía pierden tono muscular y están débiles y letárgicos. También se puede notar un fuerte olor y la aparición de una tonalidad amarillenta en el pelaje.

DIAGNÓSTICO

Se basa sobre todo en la historia del paciente, sus signos clínicos y el diagnóstico por imagen y se confirma definitivamente con cirugía. El hemograma, por lo general, es normal salvo que aparezca anemia y pancitopenia, que puede ser debida a una toxicidad de la médula ósea. La bioquímica es más útil ya que un aumento de la alanina transaminasa (ALT) suele ser indicativo de esta enfermedad. Si existe hipoglucemia generalmente es debido a un insulinoma que aparece en animales adultos y puede coincidir con la enfermedad adrenocortical.

La radiografía en estos casos no es de gran ayuda, salvo para diagnosticar enfermedades cardiacas o esplenomegalia.

La ecografía abdominal, sin embargo, se utiliza mucho puesto que nos ayuda a evaluar el tamaño, el grosor y la estructura de las glándulas adrenales. Además, nos muestra si existe alguna enfermedad concomitante como patologías en riñón o hígado o, incluso, metástasis a causa de un insulinoma. Es importante saber que si la ecografía muestra las glándulas normales no quiere decir que no exista la enfermedad.

Es muy eficaz la medición de esteroides en plasma, como 17-OHP, DHEA y androstenediona, que aparecen bastante elevadas si existe la adrenalopatía.

El test de estimulación de ACTH, muy utilizado en el diagnóstico de Cushing en perros, no es útil en este tipo de adrenalopatías de los hurones. Los insulinomas (27%), las hiperplasias esplénicas (87%), enfermedades cardiacas (10%) y los linfomas son posibles enfermedades concomitantes a esta patología adrenal.

TRATAMIENTO

Puede ser médico o quirúrgico, siendo este último el más utilizado puesto que además de ser más eficaz, a diferencia del primero, no tiene efectos secundarios.

Con el tratamiento quirúrgico podremos evaluar el hígado, los nódulos linfáticos, el páncreas, los riñones y el bazo, por si se pudiera observar alguna patología.

Cuando está afectada únicamente una glándula (84%), generalmente la izquierda, se debe realizar una adrenalectomía unilateral, en cambio, si son las dos glándulas las afectadas (16%) se realizará una adrenalectomía unilateral de la que tiene mayor tamaño y una parcial de la más pequeña. Si ambas son extraídas por completo se requiere la suplementación con gluococorticoides y, en algunos hurones también mineralocorticoides. Sin embargo, los signos morbosos pueden no desaparecer del todo si persiste parte de la glándula enferma.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Se comienza con una incisión en la línea media abdominal y, tras explorar el páncreas, el hígado, el bazo, todo el tracto gastrointestinal y los nódulos linfáticos, debemos retraer el hígado, bazo y estómago hacia la parte craneal, riñón hacia la caudal y la vena cava hacia la medial, para exponer toda la glándula. Es importante que se identifiquen y se eviten la irrigación sanguínea y el uréter del riñón correspondiente durante la disección. Se liga la vena frénico-abdominal y se diseca cuidadosamente la glándula adrenal. Se debe prestar especial atención en la hemostasia de los numerosos vasos que pueden aparecer durante la intervención. Es preferible no invadir la cápsula adrenal y además, la extracción de la glándula en una única pieza reduce la posibilidad de dejar fragmentos de posible tejido neoplásico en la cavidad abdominal.

Si es la derecha la glándula que tenemos que extirpar debemos prestar especial cuidado a la vena cava caudal, puesto que se encuentra muy próxima a ella y, en muchos casos, no es posible eliminar la glándula por completo. La izquierda es mucho más fácil de eliminar.

TRATAMIENTO MÉDICO

Si se decide no realizar la cirugía, otra opción es el tratamiento médico. Antes se utilizaba mitotano u o,p´-DDD, que es el fármaco que se emplea en la enfermedad de Cushing en el caso de los perros, pero se ha demostrado que aparte de no obtener buenos resultados con este medicamento, se aprecian efectos secundarios como importantes hipoglucemias después del tratamiento en hurones con insulinomas concurrentes. El mitotano es más paliativo que curativo pero se puede utilizar cuando nos encontramos con hurones viejos, en los que la cirugía puede ser peligrosa, hurones que tienen las dos glándulas afectadas completamente y no pueden ser reseccionadas o bien cuando los propietarios del animal no deseen que se realice la cirugía. Sin embargo, parece funcionar mejor en hurones jóvenes, en los que disminuyen notablemente sus síntomas, mientras que el prurito sólo responde bien en el caso de la adrenalectomía. La dosis del mitotano en el caso de los hurones sería de 50 mg por vía oral una vez al día durante una semana, seguido de una terapia de mantenimiento de 50 mg cada tres días.

Otro producto utilizado es el ketoconazol, que no disminuye en gran medida los síntomas de esta enfermedad en los hurones, pero, sin embargo, se utiliza mucho en enfermedades adrenocorticales de otros animales porque tiene una gran capacidad de inhibir los esteroides. En el caso de los insulinomas concurrentes se utiliza prednisona y diazoxide, que no interfiere con la enfermedad de las adrenales.

El tratamiento médico más recomendado actualmente es el acetato de leuprolide, análogo de una hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de larga acción, que actúa por supresión de las gonadotropinas liberadas por la hipófisis. Es una versión sintética de la GnRH aunque es más estable que la hormona natural y, por lo tanto, se degrada mucho más lentamente dentro del cuerpo. Una vez inyectado en la circulación sanguínea, el acetato de leuprolide actúa en la glándula pituitaria como hace la GnRH natural. Sin embargo, puesto que el medicamento se administra en una dosificación relativamente alta y no se degrada fácilmente, la presencia continua de la droga hace que la glándula se desensibilice y cese así la producción de LH y de FSH. Sin la circulación de FSH y de LH la glándula suprarrenal frena la producción de andrógenos y los niveles en sangre caen.

Con este fármaco se reducen en gran medida las concentraciones de hormona sexual y también los síntomas de la enfermedad, pero no se reduce el tamaño del tumor ni previene un crecimiento adicional del mismo. Sin embargo, es bastante costoso y si no se administra de manera regular el animal comenzará de nuevo a tener signos clínicos. Además, la respuesta al tratamiento es variable en función de si el animal presenta hiperplasia, adenoma o adenocarcinoma.

No están establecidos los efectos a largo plazo de la administración continuada de este medicamento en hurones con enfermedad de las glándulas suprarrenales, pero se deberían administrar 100 µg de acetato de leuprolide 3,75 mg, intramuscular cada 30 días para hurones de menos de 1 kg de peso y 200 µg para los que pesan más.

En ocasiones se deben realizar tratamientos de urgencia en casos de obstrucciones urinarias, como el vaciado manual de la vejiga, cateterización de la uretra o cistocentesis. Este problema se evita en 24-48 horas si se realiza la extirpación de la glándula enferma. El acetato de leuprolide también ayuda a disipar la obstrucción urinaria, reduciendo el nivel de hormonas sexuales que producen enfermedad prostática. La bicalutamida, bloqueante androgénico, también se puede utilizar a una dosis de 5 mg/kg por vía oral una vez al día.

PRONÓSTICO

El pronóstico con el tratamiento quirúrgico es bueno. Una vez que la adrenal enferma es extirpada, los signos clínicos resuelven. El único problema es si no se puede extraer toda la glándula, ya que, dependiendo de la cantidad de tejido enfermo remanente, los signos pueden reaparecer total o parcialmente.

Sin embargo, el pronóstico del animal con el tratamiento médico es impredecible.

Si no se realiza ningún tratamiento y el único síntoma que permanece es la alopecia, el pronóstico es bueno, pero si existen complicaciones como toxicidad en la médula ósea, obstrucción urinaria o metástasis, el pronóstico es malo, y, sin tratamiento, es grave.

CONCLUSIÓN

Un alto porcentaje de hurones castrados a una edad muy temprana llegan a desarrollar este tipo de patología. El tratamiento quirúrgico es en la mayor parte de los casos la elección más adecuada.